546.动手 (第2/2页)
　　
　　⑥进食良好⑦精神良好
　　
　　肺结核
　　
　　结核菌飞沫传染。
　　
　　临床类型：原发综合症（原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症），血行播散型（结核菌破溃至血管）、浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢纤空。Koah现象：再感染与初感染反应不同。长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音（好发上叶尖后段）。
　　
　　病原学检查：痰涂片检查，结核菌培养。结核菌素PPD试验（局部硬结直径5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm中阳性，20mm或有水疱、坏死则为强阳性，有假阴性）。
　　
　　鉴别：“直言爱阔农”（慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿）
　　
　　抗结核化疗：①化疗药物——异烟肼INH：抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成。不良反应神经系统症状。
　　
　　利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反应胃肠不适、肝损害。
　　
　　吡嗪酰胺PZA：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。肝毒性。
　　
　　链霉素SM：抑制蛋白合成。不可逆第8对脑神经损害（听觉毒性）。
　　
　　乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球后视神经炎。
　　
　　②短程化疗——6～9个月，必须有异烟肼和利福平
　　
　　原则：早期、联合、适量、规则、全程
　　
　　初治方案：2HRZ4HR或2HRZE（S）4HR
　　
　　咯血的处理：（也可参考RABSDIS止血总原则）
　　
　　①痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血药）
　　
　　②中量或大量咯血：ABS（卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞）
　　
　　③大咯血抢救措施：ABBIS（畅通气道，止血剂，输血，介入——纤支镜下球囊压迫止血，手术切除）
　　
　　肺癌
　　
　　中央型肺癌（鳞癌和SCLC多见），周围型肺癌（腺癌多见）。
　　
　　小细胞肺癌SCLC，非小细胞癌NSCLC（鳞癌、腺癌、大细胞癌）。
　　
　　肺癌临床表现:*咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降。
　　
　　*胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征（注意这两个名解！Horner综合征：肺尖部肺癌，颈部交感神经）
　　
　　*臂丛神经压迫症，脑、肝转移症状，副癌综合症（异位内分泌：促性腺、促肾上腺皮质、抗利尿激素，高钙血症），神经肌肉综合症，肥大性肺骨关节病，黑棘皮病，皮肌炎等
　　
　　排癌检查人群（40岁以上男性长期吸烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等症状反复加重原因不明者，X线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者）。
　　
　　肺动脉高压慢性肺源性心脏病
　　
　　肺组织病变→肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室肥厚扩大→右心衰。
　　
　　肺A高压机制:
　　
　　①缺氧及其继发改变
　　
　　②炎症反应
　　
　　③压迫和损伤，肺血管床损伤70%。
　　
　　临床分代偿期、失代偿期（呼吸衰竭、右心衰竭）。
　　
　　鉴别:“冠丰园”（冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病）。
　　
　　并发症:“肺脑酸碱心失常，休克出血DIC”（肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一个深静脉血栓形成。
　　
　　ECG诊断标准：（右房右室大）
　　
　　主要条件
　　
　　①额面平均电轴≥+90°
　　
　　②V1RS≥1，V5RS≤1
　　
　　③重度顺时针方向转位
　　
　　④Rv1+Sv51.05mV
　　
　　⑤aVRRS或RQ≥1
　　
　　⑥V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死）
　　
　　⑦肺型P波
　　
　　次要条件
　　
　　①肢体导联低电压
　　
　　②右束支传导阻滞
　　
　　X线诊断标准：（肺动脉膨隆）
　　
　　①右下肺动脉干横径≥15mm，或右下肺动脉横径与气管比值≥1.07，或动态增宽≥2mm
　　
　　②肺动脉段重度突出或高度≥3mm
　　
　　③中心肺动脉扩张，外周分支却纤细，肺门“残根”
　　
　　④圆锥部显著突出或高度≥7mm
　　
　　⑤右心室增大
　　
　　肺心病急性加重期的治疗：（控制心衰与呼衰）
　　
　　①控制感染
　　
　　②氧疗：畅通气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留
　　
　　③控制心力衰竭（利尿，强心，扩血管）
　　
　　④控制心律失常
　　
　　⑤抗凝⑥监护，护理
　　
　　胸膜疾病
　　
　　胸腔积液:渗出增多，吸收减少
　　
　　机制;
　　
　　①毛细血管内静水压增高-漏；
　　
　　②毛细血管内胶体渗透压降低-漏；
　　
　　③胸膜通透性增加-渗；
　　
　　④淋巴回流受阻-渗；
　　
　　⑤损伤；
　　
　　症状:少量胸水（胸痛、胸闷、气急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困难）。X线（肋膈角变钝消失，外高内低弧线影），B超（液性暗区）。
　　
　　Light渗出液标准：（漏出液与渗出液的鉴别）
　　
　　①胸腔积液与血液中总蛋白含量比值0.5
　　
　　②胸水LDH大于正常血清LDH最高值的23
　　
　　③胸水LDH血清LDH0.6
　　
　　符合任意一条就为渗出液，反之为漏出液。（有极少的错诊可能：漏出液错诊断为渗出液）
　　
　　自发性气胸:突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，纵隔向健侧移位。X线示一弧线外凸的阴影（肺缘1cm-25%单侧；2cm-50%单侧；肺尖3cm-50%单侧）。鉴别急性肺栓塞（呼吸困难、胸痛、发绀，肺梗死三联征）。
　　
　　ARDS
　　
　　急性呼吸窘迫，继发肺水肿，顽固性低氧血症（PaO2＜60mmHg，PaO2FiO2＜200，PAWP＜18mmHg。）。有高危因素。症状呼吸增快、血水样痰、神志淡漠或烦躁、发绀、心动过速。早期为Ⅰ型呼衰，晚期为Ⅱ型呼衰。X线两肺浸润性阴影。
　　
　　氧疗：适应症PaO2＜60mmHg
　　
　　吸氧浓度25～33％
　　
　　Ⅰ型呼衰可提高吸氧浓度至40％
　　
　　Ⅱ型呼衰不得超过33％（不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用）
　　
　　酸碱失衡和电解质紊乱的治疗
　　
　　①呼吸性酸中毒：尽快畅通气道，一般不宜补碱。PH7.20时可适当补碱。
　　
　　②呼酸合并代酸：补碱至PH＝7.20。
　　
　　呼酸合并代碱：防止碱中毒的医源性因素，避免CO2排出过快，适量补氯和补钾消除碱中毒（见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补）。当pH7.45而PaCO2＜50mmHg时，可用碳酸酐酶抑制剂。
　　
　　(